El 8 de abril 2020, el subsecretario Hugo López-Gatell informó en conferencia vespertina sobre el estatus que guarda la emergencia sanitaria en México y que en el país estamos utilizando el sistema de monitoreo centinela, diseñado para dar seguimiento el avance de los brotes de INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE, en el caso de la pandemia Covid-19.
Al respecto, ha habido muchas reacciones en la opinión pública pero con poca comprensión sobre algunos elementos clave del modelo y de los problemas que puede tener el uso del mecanismo centinelaen este contexto específico. Por eso, compartimos en este texto tres elementos claves para entender el entuerto de estimar los contagios de Covid-19 en México por la vía de centinela:
- Qué es el mecanismo centinela, avalado por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud.
- Por qué varios médicos especialistas consideran que no es adecuado para Covid-19.
- Ya estamos aquí: el gobierno ya usa el modelo centinela, así que promovamos mayor transparencia.
1. Qué es el mecanismo centinela
Tras la pandemia de A(H1N1) 2009, la Organización Panamericana de la Salud publicó (2011 y actualización en 2014) la GUÍA OPERATIVA PARA LA VIGILANCIA NACIONAL INTENSIFICADA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (IRAG) con el objetivo de mejorar la calidad de los datos de vigilancia entre los países de la región de las Américas, a partir de la recopilación de datos de buena calidad de un número reducido de centros centinela seleccionados.
La novedad radicó en que se transitó de la vigilancia nacional intensificada a la vigilancia centinela en el caso de infección respiratoria aguda grave, sobre todo para el uso eficiente de los recursos disponibles y la mejora en la calidad de la información histórica e internacional, para hacerla comparable entre países y en el tiempo.
Como referencia, según la propia Guía, los pacientes con una infección respiratoria aguda grave tienen son aquellos que requieren ser hospitalizados pues presentan fiebre de más de 38 C°, tos y síntomas en los diez días precedentes.
El método de muestreo para la vigilancia del método centinelaconsiste en seleccionar pacientes para la obtención de muestras de las vías respiratorias. Lo ideal siempre será tomar muestras para identificar a los pacientes con IRAG en los sitios centinelas; pero la Guía reconoce que en algunos sitios eso no es factible y contempla que se presenten opciones para la obtención de muestras, tal como se hace en México en estos momentos -la instrucción el INER es que se hagan pruebas a 100% de los pacientes con síntomas graves y a 10% de los que presenten síntomas leves-.
Finalmente, la información recabada se debe enviar a los laboratorios de los Centros Colaboradores de la OMS.
2. Por qué varios médicos especialistas consideran que no es adecuado para Covid
Como es una enfermedad nueva, de la cuál no tenemos mucha idea cómo se comporta entre la población mexicana y sólo tomamos muestras a los contagiados con síntomas graves (100% de los graves, 10% de los que presentan síntomas leves según un oficio del INDRE), sólo podemos hacer estimaciones de la población que llega grave; estimaciones tales como cuántos de los que llegan graves necesitan hospitalización, cuántos necesitan ventiladores, cuál es la tasa de recuperación, entre otras.
Pero al no hacer pruebas a todo mundo o al menos en un muestreo aleatorio que sea representativo de toda la población, no sabremos cómo se comporta la enfermedad entre la población sin síntomas graves o asintomática.
Respecto a la estimación de 26 mil contagios (QUE MENCIONÓ EL SUBSECRETARIO EN SU CONFERENCIA VESPERTINA) estimados a partir del uso de un factor de expansión de 8.33 por contagiado confirmado, es inminente conocer los parámetros de dicha estimación, como cuáles son los intervalos de confianza y el grado de error estadístico, y otros indicadores propios de la diversidad poblacional que hay en Mexico:
- ¿Es el mismo factor de expansión para el cálculo en todo el país? ¿En zonas urbanas o rurales?
- ¿Cómo cambia ese factor de expansión por grupos de edad, actividades económicas y profesionales?
- ¿Cuál es el factor de expansión para personas con condiciones previas, como obesidad, hipertensión y diabetes?
Sin más información sobre cómo se calculó el factor de expansión, se estima que el cálculo se hizo, sin duda, a partir de parámetros de epidemias previas en México, pero también usando evidencia de otros países que sí hicieron muchas pruebas. Sin embargo, la población de esos otros países puede tener características distintas a la mexicana y se encuentra sometida a elementos climáticos distintos a los del país, por lo que es inminente contar con detalles técnicos y notas metodológicas sobre el factor de expansión utilizado por Hugo López-Gatell.
Finalmente, dado que Covid-19 es una enfermedad nueva de la cual no se tiene registro, el factor de expansión sufrir ajustes en el tiempo, conforme sabemos más del virus y de cómo afecta a la gente.
Por ello, es inminente que el modelo centinela haga público un documento técnico COMO EL QUE TIENEN OTROS PAÍSES, que incluya la metodología, los supuestos, la temporalidad y la ubicación de los centros centinela en el país.
3. Ya estamos aquí, mejor promovamos mayor transparencia en el modelo centinela
El consenso internacional es que centinela se use cuando la epidemia es provocada por un virus que ya se conoce y que se sabe cómo se comporta, su tasa de contagio, mortalidad e inmunidad, entre otros factores.
Para llegar a usar centinela en este caso, debimos haber hecho PRUEBAS, PRUEBAS, PRUEBAS –tal como lo recomendó la OMS en su momento– y tener el registro adecuado de las estadísticas por zona, tipo de población, enfermedades preexistentes, edad de los enfermos más graves, tiempo de recuperación y si hay inmunidad o no.
Covid-19 es una enfermedad nueva. No es influenza sino que es posiblemente más mortal y el doble de contagiosa.
Centinela no está diseñado para monitoreo de enfermedades nuevas, sino de aquellas que ya tenemos registradas y sabemos cómo se comportan.
Los parámetros que permiten calcular centinela seguramente se sustentan en los registros que generan los países que tomaron muchas muestras e hicieron muchas pruebas. Pero no todas las poblaciones son iguales, los grupos de edad y la predisposición a enfermedades no es igual en todo el mundo.
A estas alturas es difícil que en México dejemos de usar centinela para monitorear el avance de la pandemia. La transparencia con la cual se explicó ayer la implicación de usar este mecanismo de vigilancia epidemiológica es algo que debemos aplaudir, pero debe hacerse completa la chamba. Es decir, deben publicarse en el sitio oficial del gobierno sobre Covid-19, al menos, la siguiente información:
- Documentos técnicos de parámetros estadísticos, que indiquen cuáles son los supuestos que se hacen, cuál es el orgigen de la data, cómo se registra y envía a la OMS; e invitar a universidades y ciudadanos a replicar el ejercicio de estimación.
- Comunicación institucional sobre las razones por la cuales se optó por usar centinela y no se hicieron pruebas, pruebas, pruebas. Es posible que conozcamos razones válidas en ello, como que no hay suficientes pruebas o recursos, pero debe compartirse con el público.
- Especificar las limitaciones del modelo de manera clara. Las estimaciones tal vez no sean cifras precisas pues todos los ejercicios estadísticos tienen algún grado de incertidumbre.
El camino de la transparencia es el correcto, pero debe darse la información completa para no generar mayor desconfianza.
